Form Self Assessment Risiko COVID-19

Nama

telepon

Email Address

1. Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain)? 1. Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain)? Ya Tidak

2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum? 2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum? Ya Tidak

3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/ zona merah) 3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/ zona merah) Ya Tidak

4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ? 4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ? Ya Tidak

5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ? 5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ? Ya Tidak

6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir. 6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir. Ya Tidak