Select Page

Form Self Assessment Risiko COVID-19

1. Apakah pernah keluar rumah/ tempat umum (pasar, fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain)?

2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum?

3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota/internasional ? (wilayah yang terjangkit/ zona merah)

4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak ?

5. Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan/ satu rumah) ?

6. Apakah pernah mengalami demam/ batuk/pilek/ sakit tenggorokan/sesak dalam 14 hari terakhir.

8 + 15 =